Nachfolgend ein Beitrag vom 27.9.2018 von Makoski, jurisPR-MedizinR 8/2018 Anm. 1

Orientierungssatz zur Anmerkung

Entwöhnungszeiten sind nur dann bei der Berechnung von Beatmungszeiten hinzuzurechnen, wenn eine Gewöhnung an die Beatmung eingetreten ist.

A. Problemstellung

Im Zusammenhang mit der Vergütung von Krankenhausbehandlung gibt es immer wieder einzelne Fragen zur Kodierung, die vom BSG geklärt werden müssen. Eine derartige Frage betrifft die Berechnung der Beatmungszeiten.

B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Ein Versicherter der Beklagten wurde im Krankenhaus der Klägerin stationär wegen eines generalisierten epileptischen Anfalls behandelt. Dabei wurde er vom 27.01.2011, 23:10 Uhr, bis 01.02.2011, 15:00 Uhr, intensivmedizinisch versorgt und über ein Maskensystem intermittierend nicht invasiv beatmet. Pro Tag wurde die Atmung für mehr als sechs Stunden unterstützt; insgesamt wurde der Patient 77 Stunden beatmet. Während der Spontanatmungsstunden wurde eine Sauerstoffinsufflation eingesetzt. Die Klägerin rechnete die Behandlung mit der Fallpauschale A13G ab. Die Beklagte hielt nur die Fallpauschale B76C für gerechtfertigt und verrechnete ihren Rückforderungsanspruch mit anderen – unstreitigen – Vergütungsforderungen.
Die Vorinstanzen hatten die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das BSG hat der Revision stattgegeben und die Angelegenheit zur weiteren Sachaufklärung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Die Krankenhausbehandlung sei zwar grundsätzlich erforderlich gewesen. Allerdings sei nicht klar, welche Fallpauschale abzurechnen sei. Dies ergebe sich aus der Anwendung eines zertifizierten Programms unter Berücksichtigung der Diagnosen und Prozeduren. Diese Abrechnungsbestimmungen seien eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; dies gelte auch für die Auslegung der Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR).
Eine abrechnungsrelevante Information sei die Beatmungszeit. Welche Beatmungszeit zu kodieren sei, ergebe sich nicht aus der Diagnose oder dem OPS, sondern allein aus der DKR 1001h. Diese bestimmt u.a., dass maschinelle Beatmung ein Vorgang sei, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung werde unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten könne eine maschinelle Beatmung auch durch Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Die Berechnung der Beatmungsdauer beginne mit dem Einsetzen der maschinellen Beatmung und ende mit der Verlegung eines Patienten. Die Dauer der Entwöhnung werde insgesamt bei der Berechnung der Beatmungsdauer hinzugezählt, inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung. Dabei könne es mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung könne nur retrospektiv festgestellt werden, wenn eine stabile respiratorische Situation vorliege; dies sei dann der Fall, wenn der Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atme. Zur Entwöhnung zähle auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung, z.B. auch Masken-CPAP/ASB oder Masken-CPAP. Sauerstoffinsufflation über Maskensysteme gehöre jedoch nicht dazu. Werde der Patient entwöhnt mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung, sei diese Zeit nur dann anzurechnen, wenn die Spontanatmung des Patienten mindestens sechs Stunden pro Tag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Beatmungsdauer ende nach der letzten Masken-CPAP-Phase an dem Tag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens sechs Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde.
Nach Wortlaut und Regelungssystem der DKR 1001h seien Spontanatmungsstunden nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolge. Dies setze schon begrifflich eine vorherige Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus. Das Landessozialgericht habe fehlerhaft die Auffassung vertreten, die Entwöhnung beginne bereits mit dem Beginn der maschinellen Beatmung, und damit eine Entwöhnung fingiert, auch wenn diese nicht stattfinde. Die DKR 1001h fingiere jedoch keine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung; sie setze vielmehr eine Methode der Entwöhnung voraus, nachdem eine Gewöhnung eingetreten sei. Es sei nur nicht erforderlich, die Methode der Entwöhnung gesondert zu kodieren. Der Patient müsse sich aber an die maschinelle Beatmung gewöhnt haben und in seiner Fähigkeit, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan zu atmen, eingeschränkt sein. Nicht ausreichend sei, dass sich der Patient zwar noch nicht an eine maschinelle Beatmung gewöhnt habe, aber aus anderen Gründen nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle Beatmung erhalte, um diese Zeiten zur Beatmungszeit zu addieren.
Werde der Patient hingegen wegen der Gewöhnung zielgerichtet mit einer Methode der Entwöhnung behandelt, setze die DKR 1001h je nach Dauer der Beatmungszeit eine unterschiedliche Dauer der Spontanatmung voraus, um eine Entwöhnung anzunehmen. Dabei werde keine Mindestdauer der Beatmung vorausgesetzt. Als Regelfall gehe die DKR 1001h davon aus, dass der Patient zunächst invasiv beatmet werde und es dann einen Wechsel zu einer nichtinvasiven Beatmungsart gebe, so dass klar zwischen Gewöhnungs- und Entwöhnungszeit unterschieden werden könne. Dieser Unterscheidungspunkt fehle, wenn der Patient von Anfang an nichtinvasiv beatmet worden sei. Dann richte es sich nach den medizinischen Umständen des Einzelfalls, ob bereits eine derartige Gewöhnung eingetreten sei, dass eine Entwöhnung pulmologisch erforderlich sei. Nur dann seien bei einer intermittierenden Entwöhnungsbehandlung auch Stunden der Spontanatmung als Beatmungsstunden zu berücksichtigen.
Nicht als Entwöhnungszeiten zu berücksichtigen sei eine Sauerstoffinsufflation bzw. -inhalation über Maskensysteme, denn diese Varianten seien in der DKR 1001h ausdrücklich ausgeschlossen.
Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts sei nicht klar, ob die Klägerin den Patienten wegen vorausgegangener Gewöhnung eigens entwöhnt habe, so dass mehr als 95 Beatmungsstunden zu kodieren gewesen wären. Werde festgestellt, dass keine Gewöhnung erfolgt sei, seien weniger Beatmungsstunden anzusetzen und damit nicht die abgerechnete Fallpauschale A13G. Die übrigen Voraussetzungen dieser Fallpauschale seien erfüllt. Der Patient sei intermittierend beatmet worden. Die reine Beatmungszeit habe 77 Stunden betragen; wenn die Zwischenzeiten ebenfalls einzubeziehen seien, betrage die Beatmungszeit mehr als 95 Stunden.

C. Kontext der Entscheidung

I. Seit 2003 werden stationäre Behandlungen im somatischen Bereich mit Fallpauschalen vergütet. Welche Fallpauschale in einem bestimmten Fall anzuwenden ist, ergibt sich durch ein kompliziertes Abrechnungsprogramm. Dabei werden u.a. Alter des Patienten, die festgestellten Diagnosen (in verschiedener Wertigkeit) und die durchgeführten Prozeduren berücksichtigt. Einen ganz wesentlichen Einfluss hat die Dauer einer durchgeführten Beatmung, weswegen es hierzu auch immer wieder Streit zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen gibt.
In den Deutschen Kodierrichtlinien ist die Beatmung wie folgt definiert (DKR 2018, Nr. 1001l):
„Maschinelle Beatmung (‚künstliche Beatmung‘) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.“
Als Beginn der Beatmung zählen bei der endotrachealen Beatmung der Anschluss an die Beatmungsgeräte, bei der Maskenbeatmung oder einer Tracheotomie der Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt.
Als Ende zählen Entlassung, Tod oder Verlegung des Patienten, die Extubation oder die „Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung“. Gerade für die Entwöhnung gibt es eine ausführliche Festlegung:
„Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen.
Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden.
Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet.
Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert:
• Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden
• Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als 7 Tage beatmet wurden: 36 Stunden
Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung.“
II. Der Beginn der Beatmung ist einfach festzustellen. Schwieriger wird es, das Ende festzulegen. Denn üblicherweise kann die Beatmung nicht einfach abgestellt werden; der Patient muss vielmehr Schritt für Schritt daran gewöhnt werden, selbstständig zu atmen. Dieser Übergangszeitraum ist umso länger, je länger vorher die Beatmung dauerte.
Mit der Berechnungsmethode der Beatmungsdauer in dieser Entwöhnungszeit hat sich das BSG jetzt grundsätzlich beschäftigt. Rein logisch und sprachlich konsequent hat es festgestellt, dass eine „Entwöhnungszeit“ voraussetzt, dass vorher eine „Gewöhnung“ eingesetzt hat. Was gegeben sein muss, damit eine „Gewöhnung“ angenommen werden kann, ist hingegen jetzt weniger klar als früher. Denn bis dahin wurde angenommen, dass ab dem Beginn eine Entwöhnung erforderlich ist (vgl. SG Ulm, Urt. v. 04.05.2017 – S 13 KR 630/16 Rn. 53; Berufung anhängig unter L 11 KR 2622/17); dies ist auch medizinisch nachvollziehbar, denn der Patient gewöhnt sich sehr schnell an die Beatmung. Ebenso ist die „Gewöhnung“ in den DKR nicht definiert, anders als die „Entwöhnung“. Hier liegt erneut ein Fall vor, in dem das BSG von dem ansonsten betonten Grundsatz der engen Wortlautauslegung (so z.B. BSG, Urt. v. 26.09.2017 – B 1 KR 9/17 R) abweicht.
III. Es gibt verschiedene Methoden der Beatmung. Am invasivsten ist die Beatmung nach Intubation, d.h. es wird ein Schlauch direkt in die Lunge des Patienten gelegt. Andere Methoden funktionieren über das Auflegen einer Maske. Dabei wird unterschieden zwischen Systemen, die unabhängig vom Patienten diesen mit Sauerstoff versorgen, und Systemen, bei denen der natürliche Atemzug des Patienten unterstützt wird, d.h. wenn der Patient einatmet, wird dieses Einatmen maschinell unterstützt (sog. CPAP-Methode; dazu SG Lüneburg, Urt. v. 08.02.2018 – S 9 KR 357/15; SG München, Urt. v. 21.12.2017 – S 15 KR 1283/15; SG Ulm, Urt. v. 04.05.2017 – S 13 KR 630/16; zur HFNC-Methode bei Neugeborenen vgl. LSG Darmstadt, Urt. v. 09.11.2017 – L 1 KR 166/15; SG Aachen, Urt. v. 24.04.2018 – S 14 KR 424/17; SG Nürnberg, Urt. v. 23.10.2017 – S 11 KR 748/16).
Was einmal begonnen wird, muss auch wieder enden. Dies gilt insbesondere für die Beatmung. Die Entscheidung des BSG führt zu einem erhöhten Begründungsaufwand immer dann, wenn ein Patient nicht invasiv (über einen endotrachealen Tubus) beatmet wurde, sondern über eine Maske. Denn dann sind die (medizinisch notwendigen) Zeiten der Entwöhnung von der Maskenbeatmung nur unter bestimmten Bedingungen in die Berechnung der Beatmungszeiten einzubeziehen, auch wenn der Wortlaut der DKR 1001l etwas anderes vermuten lässt; beim Einfügen der Regelungen zur Entwöhnung in die DKR 2009 wurde zwar eine tägliche Mindestdauer vorgesehen, weitere Anforderungen gerade nicht gestellt (vgl. Schmitz in: Schlotmann/Kaczmarek, Kommentierung DKR 2016, S. 179). Hierbei irritiert, dass mit der DKR 1001l der erhöhte Aufwand abgegolten werden soll, den nicht alleine die Beatmung an sich verursacht, sondern auch das Bereithalten der notwendigen Beatmungsgeräte, die jedenfalls in der Phase der Entwöhnung jederzeit bereitstehen müssen.
Jedenfalls wenn ein neugeborenes Kind ab Geburt beatmet wird, ist eine Gewöhnung anzunehmen (vgl. LSG München, Urt. v. 13.03.2018 – L 5 KR 504/15; Rev. anhängig unter B 1 KR 13/18 R).
IV. Das Krankenhaus muss im Streitfall die Dauer der Beatmung nachweisen können. Dabei sind allerdings – insbesondere auf Intensivstationen – keine überhöhten Anforderungen zu stellen. Dies gilt insbesondere für die Entwöhnungsphase, bei der es vor allem auf die endgültige Beendigung der Beatmungsbereitschaft ankommt (vgl. LSG Stuttgart, Urt. v. 22.11.2017 – L 5 KR 1284/16; Rev. anhängig unter B 1 KR 40/17 R).

D. Auswirkungen für die Praxis

Bei der Kodierung von Beatmungszeiten ist darauf zu achten, wie beatmet wurde und wie lange. Intervalle sind nur in bestimmten Fällen einzubeziehen. Es ist damit zu rechnen, dass die Krankenkassen in Zukunft verstärkt die Beatmungsdauer prüfen lassen werden. Daher sollten die Absicht zur Durchführung einer Entwöhnung, die Durchführung und die eingesetzte Methode ausführlich dokumentiert werden.

Berechnung der Beatmungsstunden bei stationärer Krankenhausbehandlung
Birgit OehlmannRechtsanwältin

Mühlhausen
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